Online prijava štete - Zdravstveno osiguranje

Podaci o polisi

Broj polise: -

Podaci o podnosiocu prijave

Fizičko / pravno lice: * Fizičko Pravno

Ime:*

Prezime:*

JMB:*

Naziv:*

PIB:*

Država:*

Mjesto:*

Poštanski broj:*

Adresa:*

Kontakt osoba:*

Kontakt telefon:*  

E-mail adresa:*

Osiguranik je podnosilac prijave: * DA NE

Podaci o osiguraniku

Ime:*

Prezime:*

JMB:*

Država:*

Mjesto:*

Poštanski broj:*

Adresa:*

Broj fiksnog telefona:  

Broj mobilnog telefona:  

E-mail adresa:

Podaci o osiguranom slučaju

Osigurani slučaj:* specijalistički pregledi medicinska pomagala bolnički dani u zemlji dijagnostički postupci psihoterapija troškovi liječenja u inostranstvu lijekovi fizioterapija boravak u rehabilitacionom centru preventivni pregledi porod ostalo

Kada je nastupio osigurani slučaj?*

Detaljan opis nastanka štete:*

Instrukcije za plaćanje

Broj tekućeg računa:*    

Naziv banke:

Vlasnik računa:

Ovde možete dodati dokumentaciju

Medicinska dokumentacija, računi troškova liječenja za potrebe refundacije, ostalo

Odaberite fajl:

Dodaj fajl

(Dozvoljeni formati su: jpg, doc, xls, gif, png, pdf veličine do 1MB)

Napomena

Original dokumentaciju je potrebno dostaviti i poštom na adresu:
UNIQA osiguranje
Služba za procjenu i likvidaciju šteta
Džordža Vašingtona 98/4,
81 000 Podgorica

Podaci koje ste unijeli

UNIQA neživotno osiguranje a.d. Podgorica, PIB: 02383136, MB: 02383136
Adresa: Bulevar Džordža Vašingtona 98/4, 81000 Podgorica

Podaci o polisi i podnosiocu

Podaci o osiguranom licu

Podaci o osiguranom slučaju

Instrukcije za plaćanje

Dodatna dokumenta

Ovim potvrđujem da su prethodni podaci tačni DA